Система обязательного медицинского страхования (ОМС) существует уже 20 лет, но немногие до сих пор знают, куда обращаться, когда медицинскую помощь оказывают некачественно, если лечение не принесло должного эффекта или необходимую процедуру приходится дожидаться месяцами.
Сколько ждать?
– Александр Иванович, какие важные изменения произошли в системе ОМС за последнее время? Как они затронули интересы пациентов?
– Изменения произошли существенные. С 2015 года расширились базовая и территориальная программы ОМС и увеличилась их стоимость за счёт включения в систему ОМС высокотехнологичной медицинской помощи. Многие виды этой помощи теперь оплачиваются напрямую страховыми медицинскими организациями (СМО). Соответственно, у них появились обязательства контролировать объёмы, качество и условия оказания этой помощи, в том числе и по жалобам пациентов или их представителей. А у последних – возможности получать консультативные услуги и привлекать при необходимости к разрешению каких–то спорных вопросов, связанных с оказанием высокотехнологичной помощи, специалистов компании, в которой они застрахованы.
Кроме того, впервые в рамках базовой программы ОМС официально установлены сроки ожидания медицинской помощи (неотложной и плановой). Соответственно, в территориальных программах ОМС, в том числе и Липецкой области, они также прописаны и не могут быть ниже федеральных нормативов. Контроль за соблюдением сроков ожидания медицинской помощи также возлагается на СМО.
– А что делать пациенту, если медработники затягивают с оказанием ему необходимой помощи или вовсе предлагают за неё заплатить?
– Если оказание необходимой вам помощи затягивается, обратитесь в СМО и уточните, в какие сроки вам обязаны её оказать. Если вам предлагают получить какие–то услуги на платной основе, мотивируя тем, что на бесплатной основе вы их получить не можете или можете, но очереди слишком большие, опять же позвоните в свою страховую компанию и поинтересуйтесь, не вводят ли вас в заблуждение.
После того как вы подадите на медработников в СМО жалобу, страховая компания проведёт контрольные мероприятия: если факт, что доступность необходимой вам помощи ограничивается, подтвердится, к медицинской организации будут применены меры, вплоть до штрафных санкций.
«Чек» на лечение
– Может ли гражданин узнать о стоимости пройденного лечения?
– В целях выполнения поручения Президента РФ от 25 июля 2014 г. № ПР–1788 о внедрении в систему ОМС формы индивидуального информирования застрахованных лиц, содержащей перечень оказанных медицинских услуг и их стоимость, в Липецкой области выработана концепция системы информирования пациентов о стоимости оказанной им медицинской помощи в ОМС.
Суть её заключается в том, что каждый гражданин после окончания лечения в стационаре или в амбулаторном учреждении может получить на руки документ, содержащий информацию о том, сколько стоят полученные им за время лечения в рамках программы ОМС медицинские услуги. По запросу застрахованного возможно получить такую справку за весь предшествующий период текущего года.
– Кто выдаёт такие справки?
– Информированием пациентов по случаям медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного, дневного стационара и в амбулаторно–поликлинических условиях, занимаются сотрудники медицинских организаций и страховой компании. Справка выдаётся при личном обращении на основании полиса ОМС и документа, удостоверяющего личность.
Право негодовать
– Часто ли пациенты обращаются с жалобами в страховую компанию?
– В 2015 году в наш филиал поступили 221 устная и 20 письменных жалоб. Из них соответственно 134 и 4 оказались обоснованными. Из всех поступивших жалоб 55 были на организацию работы лечебных учреждений и 28 – на качество оказанной медицинской помощи.
– Как вы защищаете права застрахованных?
– В филиале ООО «РГС–Медицина» – «Росгосстрах–Липецк–Медицина» есть отдел по защите прав застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи, его телефон 22–40–40.
Эксперты этого отдела оценивают:
- качество лечебно–диагностического процесса;
- выбранную медицинскую технологию;
- медицинскую эффективность услуги;
- нарушения в оформлении медицинской документации, так называемые приписки.
При малейшем подозрении на приведённые выше нарушения или при отказе в оказании медицинской помощи, а также при понуждении медицинским работником к её оплате или требовании приобрести лекарственные средства в период госпитализации пациент вправе обратиться в страховую медицинскую компанию или территориальный фонд ОМС с письменным заявлением или на горячую линию. Круглосуточная служба горячей линии ООО «Росгосстрах – Медицина» 8 800–100–81–02.
Позвонив, вы получите бесплатную консультацию и помощь по вашей проблеме.
Реклама
Взаимное доверие 
Медицина станет доступней 
Имею право 
Медицина станет доступнее. Новые возможности для пациентов